Додаток 11
                                                                                                                                             до Правил

                                                           Органу реєстрації

                                                                                                                    ____________________________________________

                                                                                                                   (найменування органу реєстрації)

                                                                                                                   ____________________________________________

                                                                                                                   ____________________________________________

                                                                                                                  (прізвище, ім’я та по батькові особи (представника),

                                                                                                                    ____________________________________________

                                                                                                                  (дата і місце народження, громадянство/підданство)

ЗАЯВА
про зняття з реєстрації місця проживання

Прошу зняти з реєстрації місце проживання моє/моєї малолітньої дитини/особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)

прізвище ____________________________________________________________________

ім’я ________________________________________________________________________

по батькові __________________________________________________________________

дата і місце народження _______________________________________________________

громадянство/підданство ______________________________________________________

у зв’язку з вибуттям:

за адресою _________________________________________________________________

(адреса майбутнього місця проживання або адреса (місцезнаходження)

___________________________________________________________________________

спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального

___________________________________________________________________________

захисту або військової частини, за якою буде зареєстровано місце проживання особи)

на постійне проживання до ____________________________________________________

(назва країни)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ____________________________________________________________________________

Документ, до якого вносяться відомості про зняття з реєстрації місця проживання особи ________________________________________________________________________________

(назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

________________________________________________________________________________

Свідоцтво про народження (подається у разі реєстрації місця проживання дітей до 16 років) __________________________________________________________________________

(серія, номер, дата видачі,

________________________________________________________________________________

найменування органу, який його видав)

Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю _____________________________________________________________________________

(назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,

________________________________________________________________________________

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)

_____ ________________ 20 __ р.                                                         ___________________

        (підпис)

Я, _____________________________________________, який є законним представником

(прізвище, ім’я та по батькові)

____________________________________________________, даю згоду на зняття з реєстрації

(прізвище, ім’я та по батькові особи)

місця її проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників зняття з реєстрації здійснюється за згодою інших представників).

Службові відмітки

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ____________________________________________________________________________

(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)

М.П.                        _____ ___________ 20 ___ р.

У знятті з реєстрації місця проживання відмовлено ___ ____________ 20 __ р. ________________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ________________________________________________________________________________

ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)

________________________________________________________________________________
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)

Місце проживання знято з реєстрації _____ ________________ 20 ___ р. ________________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище ________________________________________________________________________________
та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)

__________
        * Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.